Plano é obrigado a cobrir despesas de paciente com câncer

Sob pena de multa diária de R$ 10 mil, a Unimed Cuiabá terá que autorizar e disponibilizar a cobertura de despesas e execução de procedimentos cirúrgicos de um paciente que tem câncer de próstata. Por unanimidade, a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso não acolheu recurso da cooperativa de trabalho médico Unimed Cuiabá, que pretendia reformar decisão de Primeiro Grau.

O paciente é usuário do plano de saúde familiar, como dependente, desde 26 de dezembro de 2007 e que o contrato prevê assistência médico-hospitalar, ambulatorial, exames complementares e serviços auxiliares em nível nacional.

Entre 28 de março e 19 de abril de 2012, ele foi submetido a tratamento radioterápico, em virtude de um câncer de próstata e, conforme relatório médico, deveria manter o tratamento por mais tempo. O paciente solicitou à empresa a realização do procedimento, mas o pedido foi negado e a família teve que pagar R$ 8.924, custo do tratamento inicial.

Conforme os autos, o paciente é idoso, aposentado, e não possui meios de arcar com o alto custo do tratamento. Como a empresa continuava negando-se a realizar os procedimentos, foi ajuizada a ação, que objetivava a concessão da tutela antecipada para que fosse determinado à empresa de plano de saúde a cobertura das despesas e execução dos procedimentos clínicos (consultas, exames, cirurgias), que o paciente venha a necessitar no decorrer do tratamento, conforme pactuado no contrato de prestação de serviços.

A empresa alegou que o paciente não teria comprovado o direito de receber a cobertura do tratamento solicitado e fora do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que não foi fundado receio de lesão ou dano potencial. Além disso, argumentou não haver previsão expressa no contrato quanto aos limites de atuação e cobertura e por isso não estaria obrigada a custear o procedimento pretendido pelo paciente, mas não obteve êxito. (Com TJ-MT)